Kamis, 18 Desember 2014

MAKALAH  MUSKULOSKELETAL

       ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN      OSTEOPOROSIS
   Dosen Pembimbing  :  Ns. GIAT WANTORO, S.Kep

        Kelompok 2
1.   AA Ridwan Alawi               16. Krialita Putri
2.   Andi Fransisko                     17. Marina
3.   Angga Nugraha                    18. Mellyana Utamie              
4.   Annisa Rahma Yanti            19. M. Rizki
5.   Bahaudin Zeri                      20. Novelia Utami
6.   Baso Abdul Hamit               21. Okki Indrajaya .P
7.   Dhea Lovita Hamid             22  Rian Saputra
8.   Dwita Puspa Rahayu           23. Riski Wahyu Chandra
9.   Eko Mauliya Mahardika      24. Riska Agustina     
10. Idris Syafli                           25. Rts. Irmayanti
11. Indra Yurdan                       26. Selly Fidhria Samsuri
12. Indri                                     27. Vikri Arlisandi
13. Irawati                                  28. Windo Kurniawan
14. Izzatun Nisa                         29. Yolanda Sujanajahy
15. Jimmi Charles                      30. Yudha Prayoga. S

                                   KELAS A
        PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
        SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
                     BAITURRAHIM JAMBI
                               TAHUN 2014



                   KATA PENGANTAR
      Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena berkat, rahmat, taufik, dan hidayah-NYA kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada klien dengan Osteoporosis” ini tepat waktu dan semoga makalah ini dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan kepada kita nantinya.
     Makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Osteoporosis” ini mengandung beberapa pokok bahasan yang akan membahas tentang poin-poin penting dari metode pengkajian dan asuhan keperawatan terkait dengan penyakit Osteoporosis.
        Terima kasih  kepada dosen pembimbing, teman-teman, dan juga orang tua kami, atas dorongan yang telah diberikan kepada kami sehingga makalah ini dapat terbentuk.

      Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami bersedia menerima kritik dan saran yang membangun dari semua pihak untuk perbaikan di kemudian hari.



                                                    Jambi,        Desember 2014
                                                                                    
                                                                     Penulis

                         DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN…………………..........................1
                A. Latar Belakang..........................................................1
                B. Rumusan Masalah.....................................................2
                C. Tujuan Penulisan.......................................................2
BAB II TINJAUAN  PUSTAKA…………...............……..2
    A. Defenisi.....................................................................3
    B. Klasifikasi osteoporosis.............................................3
                C. Anatomi fisiologi.......................................................4
                D. Etiologi......................................................................5
                E. Patofisiologi..............................................................10
                F. Manifestasi Klinis.....................................................10
                G. Pemeriksaan Diagnostik...........................................11
                H. Penatalaksanaan Medis.............................................12
    I.  Komplikasi................................................................14
                J. Teori Asuhan Keperawatan........................................16
            BAB III PENUTUP………...........…………………….…..23
              A. Kesimpulan................................................................23
              B. Saran...........................................................................23
DAFTAR PUSTAKA............................................................iii




BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
      Hidup sehat, bugar, dan tetap aktif sekalipun di usia lanjut merupakan dambaan banyak orang. Namun, setting bertambahnya usia, fungsi organ tubuh pun berangsur – angsur menurun dan berakibat timbulnya berbagai macam penyakit. Masalah kesehatan pada usia lanjut yang sering di temui dan perlu mendapat perhatian adalah penyakit osteoporosis. Osteoporosis atau pengoroposan tulang memang rawan menyerang orang - orang berusia di atas 40 tahun, terutama pada kaum perempuan. Dari hasil penelitian di amerika serikat pada orang berusia di atas 50 tahun, 1 dari 4 perempuan dan 1 dari 8 laki – laki terkena osteoporosis. Osteoporosis dapat dijumpai tersebar di seluruh dunia dan sampai saat ini masih merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat terutama di negara berkembang. Di Amerika Serikat osteoporosis menyerang 20-25 juta penduduk, 1 diantara 2-3 wanita post-menopause dan lebih dari 50% penduduk di atas umur 75-80 tahun. Sekitar 80% persen klien penyakit osteoporosis adalah wanita, termasuk wanita muda yang mengalami penghentian siklus menstruasi (amenorrhea). Hilangnya hormon estrogen setelah menopause meningkatkan risiko terkena osteoporosis.
Penyakit osteoporosis lebih banyak menyerang wanita, pria tetap memiliki risiko terkena penyakit osteoporosis. Sama seperti pada wanita, penyakit osteoporosis pada pria juga dipengaruhi estrogen. Bedanya, laki-laki tidak mengalami menopause, sehingga osteoporosis datang lebih lambat. Jumlah usia lanjut di Indonesia diperkirakan akan naik 414 persen dalam kurun waktu 1990-2025, sedangkan perempuan menopause yang tahun 2000 diperhitungkan 15,5 juta akan naik menjadi 24 juta pada tahun 2015. Beberapa fakta seputar penyakit osteoporosis yang dapat meningkatkan kesadaran akan ancaman osteoporosis di Indonesia adalah Prevalensi osteoporosis untuk umur kurang dari 70 tahun untuk wanita sebanyak 18-36%, sedangkan pria 20-27%, untuk umur di atas 70 tahun untuk wanita 53,6%, pria 38%. Lebih dari 50% keretakan osteoporosis pinggang di seluruh dunia kemungkinan terjadi di Asia pada 2050.  Mereka. Satu dari tiga perempuan dan satu dari lima pria di Indonesia terserang osteoporosis atau keretakan tulang. Dua dari lima orang Indonesia memiliki risiko terkena penyakit osteoporosis. Berdasarkan data Depkes, jumlah klien osteoporosis di Indonesia jauh lebih besar dan merupakan Negara dengan klien osteoporosis terbesar ke 2 setelah Negara Cina.

B. Rumusan Masalah
 1. Apakah yang dimaksud dangan osteoporosis?
 2. Apa sajakah jenis-jenis osteoporosis?
 3. Bagaimana anatomi fisiologi pada tulang?
 4. Apa sajakah etiologi dari osteoporosis?
 5. Bagaimana patofisologinya?
 6. Apa sajakah manifestasi klinis?
 7. Bagaimana pemeriksaan diagnostik pada osteoporosis?
 8. Bagaimana penatalaksanaan medis osteoporosis?
 9. Apa komplikasi pada osteoporosis?
 10. Bagaimana asuhan keperawatan pada osteoporosis?

C. Tujuan Penulisan :                   
 Mahasiswa/i dapat melakukan asuhan keperawatan klien dengan ”Osteoporosis”.
    Tujuan Umum  :
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini yaitu sebagai proses pembelajaran mahasiswa dalam memahami Osteoporosis, dan mahasiswa mampu memahami defenisi, etiologi, manifestasi klinis, klasifikasi, penatalaksanaan medis dan keperawatan serta asuhan keperawatan dari Osteoporosis.

    Tujuan Khusus :
  1. Mahasiswa mampu memahami definisi osteoporosis
  2. Mahasiswa mampu memahami klasifikasi osteoporosis
  3. Mahasiswa mampu memahami anatomi fisiologi tulang
  4. Mahasiswa mampu memahami etiologi osteoporosis
  5. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi dari osteoporosis
  6. Mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis osteoporosis
  7. Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan diagnostik osteoporosis
  8. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan medis dari osteoporosis
  9. Mahasiswa mampu memahami komplikasi dari osteoporosis
  10. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada klien osteoporosis





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.      Definisi 
Osteoporosis merupakan kondisi terjadinya penurunan densitas/ matriks/ massa tulang, peningkatan prositas tulang, dan penurunan proses mineralisasi deisertai dengan kerusakakn arsitektur mikro jaringan tulang yang mengakibatkan penurunan kekokohan tulang sehingga tulang menjadi mudah patah. (Muttaqin, Arif. 2008)

B.     Jenis Osteoporosis
Bila disederhanakan, terdapat dua jenis osteoporosis, yaitu osteoporosis primer dansekunder.
1.Osteoporosis primer adalah kehilangan massa tulang yang terjadi sesuai dengan proses penuaan. Sampai saat ini osteoporosis primer masih menduduki tempat utama karena lebih banyak ditemukan dibanding dengan osteoporosis sekunder. Proses ketuaan pada wanita menopause dan usia lanjut merupakan contoh dari osteoporosis primer.
2.Osteoporisis sekunder didefinisikan sebagai kehilangan massa tulang akibat hal hal tertentu. mungkin berhubungan dengan kelainan patologis tertentu termasuk kelainan endokrin, epek samping obat obatan, immobilisasi, Pada osteoporosis sekunder, terjadi penurunan densitas tulang yang cukup berat untuk menimbulkan fraktur traumatik akibat faktor ekstrinsik seperti kelebihan steroid, artritis reumatoid, kelainan hati/ginjal kronis, sindrom malabsorbsi, mastositosis sistemik, hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, varian status hipogonade, dan lain-lain.
3.Osteoporosis Kausal juga dapat dikelompokan berdasarkan penyebab penyakit atau keadaan dasarnya :
Ø Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kurangnya hormon estrogen (hormon utama pada perempuan ), yang membantu pengangkutan kalsium ke- dalam tulang pada perempuan. Biasanya gejala timbul pada peempuan yang berusia antara 51 – 75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih lambat. Tidak semua perempuan memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, perempuan kulit putih dan daerah timur lebih rentan menderita penyakit ini daripada kulit hitam.
Ø Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang ( osteoklas ) dan pembentukan tulang baru ( osteoblas ). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut yaitu terjadi pada orang – orang berusia di atas 70 tahun dan 2 kali lebih sering pada perempuan.
Ø   Kurang dari 5 % klien osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat – obatan. Penyakit ini disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal ( terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal ) serta obat – obatan ( misalnya kortikosteroid, barbiturate, antikejang, dan hormone tiroid yang berlebihan ). Pemakaian alcohol yang berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini.
Ø     Osteoporosis juvenile idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak – anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormone yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuh yang jelas.  

C.    Anatomi Fisiologi
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan rangka tubuh. Ruang di tengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik, yang membentuk berbagai sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Komponen-komponen nonselular utama dar jaringan tulang adalah mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai osteoid. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.

Bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang :
·   Diafisis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Sumsum kuning terdapat pada diafisis, terutama terdiri dari sel-sel lemak.
·   Metafisis, adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoietik.  Sumsum merah juga terdapat di bagian epifisis dan diafisis tulang.
· Lempeng epifisis, adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akna menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang berhenti.   Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut perioteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi yang berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah.                       

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang terususun dari tiga jenis sel : osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan prteoglikan sebagai metriks tulang atau jaringan oeteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jarigan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali yang memegang peranana penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang.
Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.

D.    Etiologi:
       Etiologi Osteoporosis secara garis besarnya dikelompokan ke dalam 3 kategori :
1.Penyebab primer    : menopause, usia lanjut, penyebab lain yang tidak diketahui.
2.Penyebab sekunder: pemakaian Obat kortikosteroid, gangguan metabolism, gizi buruk, penyerapan yang buruk, penyakit tulang sumsum, gangguan fungsi ginjal, penyakit hepar, penyakit paru kronis, cedera urat saraf belakang, rematik, transplasi organ.
3.Penyebab secara kausal: Osteoporosis juga dapat dikelompokan berdasarkan penyebab penyakit atau keadaan dasarnya :
ØOsteoporosis postmenopausal terjadi karena kurangnya hormon estrogen (hormon utama pada perempuan ), yang membantu pengangkutan kalsium ke- dalam tulang pada perempuan. Biasanya gejala timbul pada peempuan yang berusia antara 51 – 75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih lambat. Tidak semua perempuan memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, perempuan kulit putih dan daerah timur lebih rentan menderita penyakit ini daripada kulit hitam.
ØOsteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang ( osteoklas ) dan pembentukan tulang baru ( osteoblas ). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut yaitu terjadi pada orang – orang berusia di atas 70 tahun dan 2 kali lebih sering pada perempuan.
ØKurang dari 5 % klien osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat – obatan. Penyakit ini disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal ( terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal ) serta obat – obatan ( misalnya kortikosteroid, barbiturate, antikejang, dan hormone tiroid yang berlebihan ). Pemakaian alcohol yang berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini.
ØOsteoporosis juvenile idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak – anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormone yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuh yang jelas.  
                                                                 
Faktor-faktor etiologi yang mempengaruhi pengurangan massa tulang pada usia lanjut adalah :
a.      Determinan Massa Tulang
·         Faktor genetik
                 Perbedaan genetik mempunyai pengaruh terhadap derajat kepadatan tulang. Beberapa orang mempunyai tulang yang cukup besar dan yang lain kecil. Sebagai contoh, orang kulit hitam pada umumnya mempunyai struktur tulang lebih kuat/berat dari pacia bangsa Kaukasia. Jacii seseorang yang mempunyai tulang kuat (terutama kulit Hitam Amerika), relatif imun terhadap fraktur karena osteoporosis. Semakin terang kulit, semakin tinggi risiko terkena osteoporosis. Karena itu, ras eropa utara (swedia, norwegia, denmark) dan asia berisiko lebih tinggi terkena osteoporosis dibanding ras kulit hitam. Ras afrika memiliki massa tulang lebih padat di banding ras kulit putih amerika. Mereka juga mempunyai otot yang lebih besar sehingga tekanan pada tulang pun besar. Ditamabah dengan kadar hormon estrogen yang lebih tinggi pada ras afrika.
·         Faktor mekanis
Beban mekanis berpengaruh terhadap massa tulang di samping faktor genetk. Bertambahnya beban akan menambah massa tulang dan berkurangnya beban akan mengakibatkan berkurangnya massa tulang. Dengan perkataan lain dapat disebutkan bahwa ada hubungan langsung dan nyata antara massa otot dan massa tulang. Kedua hal tersebut menunjukkan respons terhadap kerja mekanik Beban mekanik yang berat akan mengakibatkan massa otot besar dan juga massa tulang yang besar.
Sebagai contoh adalah pemain tenis atau pengayuh becak, akan dijumpai adanya hipertrofi baik pada otot maupun tulangnya terutama pada lengan atau tungkainya; sebaliknya atrofi baik pada otot maupun tulangnya akan dijumpai pada pasien yang harus istrahat di tempat tidur dalam waktu yang lama, poliomielitis atau pada penerbangan luar angkasa. Walaupun demikian belum diketahui dengan pasti berapa besar beban mekanis yang diperlukan dan berapa lama untuk meningkatkan massa tulang di sampihg faktor genetic.
·         Faktor makanan dan hormon
Pada seseorang dengan pertumbuhan hormon dengan nutrisi yang cukup (protein dan mineral), pertumbuhan tulang akan mencapai maksimal sesuai dengan pengaruh genetik yang bersangkutan. Pemberian makanan yang berlebih (misainya kalsium) di atas kebutuhan maksimal selama masa pertumbuhan, disangsikan dapat menghasilkan massa tulang yang melebihi kemampuan pertumbuhan tulang yang bersangkutan sesuai dengan kemampuan genetiknya.

b.      Determinan Penurunan Massa Tulang
·         Faktor genetik
Faktor genetik berpengaruh terhadap risiko terjadinya fraktur. Pada seseorang dengan tulang yang kecil akan lebih mudah mendapat risiko fraktur dari pada seseorang dengan tulang yang besar. Sampai saat ini tidak ada ukuran universal yang dapat dipakai sebagai ukuran tulang normal. Setiap seseorang mempunyai ketentuan normal sesuai dengan sifat genetiknya serta beban mekanis dan besar badannya. Apabila seseorang dengan tulang yang besar, kemudian terjadi proses penurunan massa tulang (osteoporosis) sehubungan dengan lanjutnya usia, maka seseorang tersebut relatif masih mempunyai tulang lebih banyak dari pada seseorang yang mempunyai tulang kecil pada usia yang sama.
·         Faktor mekanis
Di lain pihak, faktor mekanis mungkin merupakan faktor yang terpenting dalarn proses penurunan massa tulang schubungan dengan lanjutnya usia. Walaupun demikian telah terbukti bahwa ada interaksi panting antara faktor mekanis dengan faktor nutrisi  hormonal. Pada umumnya aktivitas fisik akan menurun dengan bertambahnya usia; dan karena massa tulang merupakan fungsi beban mekanis, massa tulang tersebut pasti akan menurun dengan bertambahnya   usia.
·         Kalsium
Faktor makanan ternyata memegang peranan penting dalam proses penurunan massa tulang sehubungan dengan bertambahnya usia, terutama pada wanita post menopause. Kalsium, merupakan nutrisi yang sangat penting. Wanita-wanita pada masa peri menopause, dengan masukan kalsiumnya rendah dan absorbsinya tidak bak, akan mengakibatkan keseimbangan kalsiumnya menjadi negatif, sedang mereka yang masukan kalsiumnya baik dan absorbsinya juga baik, menunjukkan keseimbangan kalsium positif. Dari keadaan ini jelas, bahwa pada wanita masa menopause ada hubungan yang erat antara masukan kalsium dengan keseimbangan kalsium dalam tubuhnya. Pada wanita dalam masa menopause keseimbangan kalsiumnya akan terganggu akibat masukan serta absorbsinya kurang serta eksresi melalui urin yang bertambah. Hasil akhir kekurangan/kehilangan estrogen pada masa menopause adalah pergeseran keseimbangan kalsium yang negatif, sejumiah 25 mg kalsium sehari.
·        Protein
Protein juga merupakan faktor yang penting dalam mempengaruhi penurunan massa tulang. Makanan yang kaya protein akan mengakibatkan ekskresi asam amino yang mengandung sulfat melalui urin, hal ini akan meningkatkan ekskresi kalsium.  Pada umumnya protein tidak dimakan secara tersendiri, tetapi bersama makanan lain. Apabila makanan tersebut mengandung fosfor, maka fosfor tersebut akan mengurangi ekskresi kalsium melalui urin. Sayangnya fosfor tersebut akan mengubah pengeluaran kalsium melalui tinja. Hasil akhir dari makanan yang mengandung protein berlebihan akan mengakibatkan kecenderungan untuk terjadi keseimbangan kalsium yang negative.
·         Estrogen.
Berkurangnya/hilangnya estrogen dari dalam tubuh akan mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan kalsium. Hal ini disebabkan oleh karena menurunnya eflsiensi absorbsi kalsium dari makanan dan juga menurunnya konservasi kalsium di ginjal.
·         Rokok, kopi dan Alkohol
Merokok dan minum kopi dalam jumlah banyak cenderung akan mengakibatkan penurunan massa tulang, lebih-lebih bila disertai masukan kalsium yang rendah. Mekanisme pengaruh merokok terhadap penurunan massa tulang tidak diketahui, akan tetapi kafein dapat memperbanyak ekskresi kalsium melalui urin maupun tinja. Alkoholisme akhir-akhir ini merupakan masalah yang sering ditemukan. Individu  dengan alkoholisme mempunyai kecenderungan masukan kalsium rendah, disertai dengan ekskresi lewat urin yang meningkat. Mekanisme yang jelas belum diketahui dengan pasti .

c.       Osteoporosis akibat pemakaian steroid
Harvey Cushing, lebih dari 50 tahun yang lalu telah mengamati bahwa hiperkortisolisme berhubungan erat dengan penipisan massa tulang. Sindroma Cushing relatif jarang dilaporkan. Setelah pemakaian steroid semakin meluas untuk pengobatan pelbagai kondisi penyakit, efek samping yang cukup serius semakin sering diamati. Diperkirakan, antara 30% sampai 50% pengguna steroid jangka panjang mengalami patah tulang (atraumatic fracture), misalnya di tulang belakang atau paha. Penelitian mengenai osteoporosis akibat pemakaian steroid menghadapi kendala karena pasien-pasien yang diobati tersebut mungkin mengalami gangguan sistemik yang kompleks. Misalnya, klien artritis rheumatoid dapat mengalami penipisan tulang (bone loss) akibat penyakit tersebut atau karena pemberian steroid. Risiko osteoporosis dipengaruhi oleh dosis dan lama pengobatan steroid, namun juga terkait dengan jenis kelamin dan apakah klien sudah menopause atau belum. Penipisan tulang akibat pemberian steroid paling cepat berlangsung pada 6 bulan pertama pengobatan, dengan rata-rata penurunan 5% pada tahun pertama, kemudian menurun menjadi 1%-2% pada tahun-tahun berikutnya. Dosis harian prednison 7,5 mg per hari atau lebih secara jelas meningkatkan pengeroposan tulang dan kemungkinan fraktur. Bahkan prednison dosis rendah (5 mg per hari) telah terbukti meningkatkan risiko fraktur vertebra.

E.     Patofisiologi
Remodeling tulang normal pada orang dewasa akan meningkatkan massa tulang sampai sekitar usia 35 tahun. Genetik, nutrisi, gaya hidup (merokok, minum kopi), dan aktifitas fisik mempengaruhi puncak massa tulang. Kehilangan karena usia mulai segera setelah tercapai puncaknya massa tulang. Menghilangnya estrogen pada saat menopause mengakibatkan percepatan reasorbsi tulang dan berlangsung terus selama tahun-tahun pasca menopause.
Faktor nutrisi mempengaruhi pertumbuhan osteoporosis. Vitamin D penting untuk absorbsi kalsium dan untuk mineralisasi tulang normal. Diet mengandung kalsium dan vitamin D harus mencukupi untuk mempertahankan remodelling tulang dan fungsi tubuh. Asupan kalsium dan vitamin D yang tidak mencukupi selama bertahun-tahun mengakibatkan pengurangan massa tulang dan pertumbuhan osteoporosis.

F.     Manifestasi Klinis
Osteoporosis merupakan silent disease. Klien osteoporosis umumnya tidak mempunyai keluhan sama sekali sampai orang tersebut mengalami fraktur. Osteoporosis mengenai tulang seluruh tubuh, tetapi paling sering menimbulkan gejala pada daerah-daerah yang menyanggah berat badan atau pada daerah yang mendapat tekanan (tulang vertebra dan kolumna femoris). Korpus vertebra menunjukan adanya perubahan bentuk, pemendekan dan fraktur kompresi. Hal ini mengakibatkan berat badan pasien menurun dan terdapat lengkung vertebra abnormal(kiposis). Osteoporosis pada kolumna femoris sering merupakan predisposisi terjadinya fraktur patologik (yaitu fraktur akibat trauma ringan), yang sering terjadi pada pasien usia lanjut.
Masa total tulang yang terkena, mengalami penurunaan dan menunjukan penipisan korteks serta trabekula. Pada kasus ringan, diagnosis sulit ditegakkan karena adanya variasi ketebalan trabekular pada individu ”normal” yang berbeda. Diagnosis mungkin dapat ditegakkan dengan radiologis maupun histologist jika osteoporosis dalam keadaan berat. Struktur tulang, seperti yang ditentukan secara analisis kimia dari abu tulang tidak menunjukan adanya kelainan. Pasien osteoporosis mempunyai kalsium,fosfat, dan alkali fosfatase yang normal dalam serum.
Osteoporosis terjadi karena adanya interaksi yang menahun antara factor genetic dan factor lingkungan.
Ø   Factor genetic meliputi:
Usia jenis kelamin, ras keluarga, bentuk tubuh, tidak pernah melahirkan.
Ø   Factor lingkungan meliputi:
Merokok, Alcohol, Kopi, Defisiensi vitamin dan gizi, Gaya hidup, Mobilitas, anoreksia nervosa dan pemakaian obat-obatan.
Kedua factor diatas akan menyebabkan melemahnya daya serap sel terhadap kalsium dari darah ke tulang, peningkatan pengeluaran kalsium bersama urin, tidak tercapainya masa tulang yang maksimal dengan resobsi tulang menjadi lebih cepat yang selanjutnya menimbulkan penyerapan tulang lebih banyak dari pada pembentukan tulang baru sehingga terjadi penurunan massa tulang total yang disebut osteoporosis.

G.    Pemeriksaan Diagnostik
1.        Radiologis
Gejala radiologis yang khas adalah densitas atau masa tulang yang menurun yang dapat dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling berat. Penipisa korteks dan hilangnya trabekula transfersal merupakan kelainan yang sering ditemukan. Lemahnya korpus vertebra menyebabkan penonjolan yang menggelembung dari nukleus pulposus ke dalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.
2.        CT-Scan
CT-Scan dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyao nilai penting dalam diagnostik dan terapi follow up. Mineral vertebra diatas 110 mg/cm3 baisanya tidak menimbulkan fraktur vetebra atau penonjolan, sedangkan mineral vertebra dibawah 65 mg/cm3 ada pada hampir semua klien yang mengalami fraktur.
3.        Pemeriksaan Laboratorium
· Kadar Ca, P, Fosfatase alkali tidak menunjukkan kelainan yang nyata.
· Kadar HPT (pada pascamenoupouse kadar HPT meningkat) dan Ct (terapi ekstrogen merangsang pembentukkan Ct).
· Kadar 1,25-(OH)2-D3 absorbsi Ca menurun.
· Eksresi fosfat dan hidroksipolin terganggu sehingga meningkat kadarnya.

H.    Penatalaksanaan Medis
Adapun penatalaksanaan pada klien dengan osteoporososis meliputi :
·         Pengobatan
ØPerempuan yang menderita osteoporosis, harus mengonsumsi kalsium dan vitamin D dalam jumlah yang mencukupi dan Bifosonat juga digunakan untuk mengobati osteoporosis.
ØPerempuan pascamenopause yang menderita osteoporosis juga bisa mendapatkan estrogen ( biasanya bersama dengan progesterone) atau alendronat, yang dapat memperlambat atau menghentikan penyakitnya. Sebelum terapi sulih estrogen dilakukan,biasanya dilakukan pemeriksaan tekanan darah, pemeriksaan payudara dengan mammogram, pemeriksaan kandungan, serta PAP smear untuk mengetahui apakah ada kanker atau tidak. Terapi ini tidak di anjurkan pada perempuan yang pernah mengalami kanker payudara dan kanker kandungan (ndometrium).   
Pemberian alendronat, yang berfungsi untuk :
1. Mengurangi kecepatan penghancuran tulang pada perempuan pasca menopause.
2. Meningkatkan massa tulang di tulang belakang dan tulang panggul.
3. Mengurangi angka kejadian patah tulang.
ØPemberian Kalsitonin, untuk diberikan kepada orang yang menderita patah tulang belakang yang disertai nyeri. Obat ini bisa diberikan melalui suntikan atau melalui semprot hidung.
ØLaki – laki yang menderita osteoporosis biasanya menapatkan kalsium dan tambahan vitamin D
ØPemberian Nutrilife-deer Velvet merupakan alternative terkini yang bisa mengatasi osteoporosis. Nutrilife-deer Velvet yang terbuat dari tanduk Rusa Merah New Zealand, terbukti bermanfaat untuk mencegah osteoporosis dan telah digunakan selama lebih dari 10.000 tahun oleh China, Korea, dan Rusia. Obat ini mengandung delapan factor pertumbuhan, prostaglandin, asam lemak, asam amino, dan komponen dari kartilago, dan dosisnya 1x1/kapsul 1 hari.
ØPengobatan patah Tulang pada Osteoporosis. Patah tulang panggul biasanya di atasi dengan tindakan pembedahan. Patah tulang pergelangan biasanya digips atau di perbaiki dengan pembedahan. Jika terjadi penipisan tulang belakang disertai nyeri panggung yang hebat, dapat di berikan obat pereda nyeri, di pasang supportive back brace, dan dilakukan terapi fisik dengan mengompres bagian yang nyeri dengan menggunakan air hangat atau dingin selama 10 – 20 menit.
ØMeningkatkan pembentukan tulang, obat-obatan yg dapat meningkatkan pembentukan tulan adalah Na-fluorida dan steroid anabolic
ØMenghambat resobsi tulang, obat-obatan yang dapat mengahambat resorbsi tulang adalah kalsium, kalsitonin, estrogen dan difosfonat.

·         Pencegahan
Pencegahan sebaiknya dilakukan pada usia pertumbuhan/dewasa muda, hal ini bertujuan:
1) Mencapai massa tulang dewasa Proses konsolidasi) yang optimal
2)      Mengatur makanan dan life style yg menjadi seseorang tetap bugar seperti:
            a).      Diet mengandung tinggi kalsium (1000 mg/hari)
            b) .     Latihan teratur setiap hari
            c).      Hindari :  
ü  Makanan Tinggi protein             
ü  Minum kopi
ü  Minum Antasida yang              
ü  Merokok
ü  Mengandung Alumunium             
ü  Minum Alkohol       
d).  Pola hidup sehat antara lain cukup tidur, olahraga teratur (seperti jalan kaki, berenang, senam aerobic).
Pencegahan Dan Pengobatan dengan vitamin dan mineral :
      1.Vitamin C                              8.Fosfor
      2. Zat besi                                 9.Magnesium
      3. Boron                                   10.Nutrilife-deer Velvet
      4.Seng ( zinc )                           11. Jus Timun
      5.Vitamin D                              12. Jus Brokoli
      6.Beras ponni                            13.Jus Avokad
      7.Kalsium                                  14.Jus Kale-collard

I.       Komplikasi
Osteoporosis mengakibatkan tulang secara progresif menjadi panas, rapuh dan mudah patah. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur. Bisa terjadi fraktur kompresi vertebra torakalis dan lumbalis, fraktur daerah kolum femoris dan daerah trokhanter, dan fraktur colles pada pergelangan tangan .Penurunan fungsi, dan Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata.

J.     Teori Asuhan Keperawatan
A.      Pengkajian
       Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan klien yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial.
a)      Anamnese:
v  Identitas
I.                    Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
II.                 Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

b)     Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan. Dalam pengkajian riwayat kesehatan, perawat perlu mengidentifikasi :
a.  Rasa nyeri atau sakit tulang punggung (bagian bawah), leher,dan pinggang
b.    Berat badan menurun
c.    Biasanya diatas 45 tahun
d.    Jenis kelamin sering pada wanita
e.    Pola latihan dan aktivitas

c) Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olahraga, pengisian waktu luang dan rekreasi, berpakaian, makan, mandi, dan toilet. Olahraga dapat membentuk pribadi yang baik dan individu akan merasa lebih baik. Selain itu, olahraga dapat mempertahankan tonus otot dan gerakan sendi. Lansia memerlukan aktifitas yang adekuat untuk mempertahankan fungsi tubuh. Aktifitas tubuh memerlukan interaksi yang kompleks antara saraf dan muskuloskeletal. Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan dengan menurunnya gerak persendian adalah agility ( kemampuan gerak cepat dan lancar ) menurun, dan stamina menurun.

d) Aspek Penunjang
·         Radiologi
Gejala radiologi yang khas adalah densitas atau massa tulang yang menurun yang dapat dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling berat. Penipisan korteks dan hilangnya trabekula transversal merupakan kelainan yang sering ditemukan. Lemahnya korpus vertebrae menyebabkan penonjolan yang menggelembung dari nucleus pulposus kedalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.
·         CT-Scan
Dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyai nilai penting dalam diagnostik dan terapi follow up. Mineral vertebra diatas 110 mg/cm3 biasanya tidak menimbulkan fraktur vertebra atau penonjolan, sedangkan mineral vertebra dibawah 65 mg/cm3  ada pada hampir semua klien yang mengalami fraktur.

·         Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing).
Inspeksi : Ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang.
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi : Cuaca resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki.
b. B2 ( Blood).
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan pusing. Adanya pulsus perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan efek obat.
c. B3 ( Brain).
Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah, klien dapat mengeluh pusing dan gelisah.
 1. Kepala dan wajah: ada sianosis
2. Mata: Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
3. Leher: Biasanya JVP dalam normal
d. B4 (Bladder).
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.
e. B5 ( Bowel).
Untuk kasus osteoporosis, tidak ada gangguan eliminasi namun perlu di kaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses.
f. B6 ( Bone).
Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis. Klien osteoporosis sering menunjukan kifosis atau gibbus (dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal. Lokasi fraktur yang sering terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3.


B.       Diagnosa  Keperawatan
Masalah yang biasa terjadi pada klien osteoporosis adalah sebagai berikut :
1) Nyeri akut yang berhubungan dengan dampak sekunder dari fraktur vertebra ditandai dengan klien mengeluh nyeri tulang belakang, mengeluh bengkak pada pergelangan tangan, terdapat fraktur traumatic pada vertebra, klien tampak meringis.
2) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan disfungsi sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) , nyeri sekunder, atau fraktur baru ditandai dengan klien mengeluh kemampuan gerak cepat menurun, klien mengatakan badan terasa lemas, stamina menurun, dan terdapat penurunan tinggi badan.
3) Risiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skeletal dan ketidakseimbangan tubuh ditandai dengan klien mengeluh kemampuan gerak cepat menurun, tulang belakang terlihat bungkuk.
4) Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan keletihan atau gangguan gerak ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada tulang belakang, kemampuan gerak cepat menurun, klien mengatakan badan terasa lemas dan stamina menurun serta terdapat fraktur traumatic pada vertebra dan menyebabkan kifosis angular.
5) Gangguan citra diri yang berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik serta psikologis yang disebabkan oleh penyakit atau terapi ditandai dengan klien mengatakan membatasi pergaulan dan tampak menggunakan penyangga tulang belakang (spinal brace).
6) Gangguan eleminasi alvi yang berhubungan dengan kompresi saraf pencernaan ileus paralitik ditandai dengan klien mengatakan buang air besar susah dan keras.
7)Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi yang berhubungan dengan kurang informasi, salah persepsi ditandai dengan klien mengatakan kurang ,mengerti tentang penyakitnya, klien tampak gelisah

C.     Intervensi
1.  Nyeri akut yang berhubungan dengan dampak sekunder dari fraktur vertebra ditandai dengan klien mengeluh nyeri tulang belakang.
Tujuan : nyeri berkurang
Intervensi :
1)Evaluasi keluhan nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik termasuk intensitas (skala 1-10). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/prilaku)
2) Ajarkan klien tentang alternative lain untuk mengatasi dan mengurangi rasa nyerinya
3) Dorong menggunakan teknik manajemen stress contoh relaksasi progresif, latihan nafasa dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan teraupetik
4) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan disfungsi sekunder akibat   perubahan skeletal (kifosis) , nyeri sekunder, atau fraktur baru
Tujuan : klien mampu melakukan mobilitas fisik
Intervensi :
1)      Kaji tingkat kemampuan klien yang masih ada
2)      Rencanakan tentang pemberian program latihan, ajarkan klien tentang aktivitas hidup sehari-hari yang dapat dikerjakan
3)      Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas /perawatan diri secara bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan

3.   Risiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skeletal dan ketidakseimbangan tubuh
 Tujuan : cedera tidak terjadi
  Intervensi :
1) Ciptakan lingkungan yang bebas dari bahaya missal : tempatkan klien pada tempat tidur rendah, berikan penerangan yang cukup, tempatkan klien pada ruangan yang mudah untuk diobservasi
2) Ajarkan pada klien untuk berhenti secara perlahan,tidak naik tangga dan mengangkat beban berat
3) Pergerakan yang cepat akan memudahkan terjadinya fraktur kompresi vertebra pada klien osteoporosis
4) Observasi efek samping obat-obatan yang digunakan


4. Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan keletihan atau gangguan gerak
Tujuan : perawatan diri klien terpenuhi
Intervensi :
1) Kaji kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktifitas perawatan
2) Beri perlengkapan adaptif jika dibutuhkan misalnya kursi dibawah pancuran, tempat pegangan pada dinding kamar mandi, alas kaki atau keset yang tidak licin, alat pencukur, semprotan pancuran dengan tangkai pemegang
3) Rencanakan individu untuk belajar dan mendemonstrasikan satu bagian aktivitas sebelum beralih ke tingkatan lebih lanjut

5.  Gangguan citra diri yang berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik serta psikologis yang disebabkan oleh penyakit atau terapi
Tujuan : klien dapat menunjukkan adaptasi dan menyatakan penerimaan pada situasi diri
Intervensi :
1) Dorong klien mengekspresikan perasaannya khususnya mengenai bagaimana klieN merasakan, memikirkan dan memandang dirinya
2)  Hindari kritik negative
3)  Kaji derajat dukungan yang ada untuk klien

6.  Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi yang berhubungan dengan kurang informasi, salah persepsi
Tujuan : klien memahami tentang penyakit osteoporosis dan program terapi
Intervensi :
1)  Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang
2) Ajarkan pada klien tentang faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya    osteoporosis
3) Berikan pendidikan kepada klien mengenai efek samping penggunaan obat
  
D.      Implementasi
Pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Fase implementasi atau pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan, dan pengumpulan data. Pelaksanaan bertujuan untuk mengatasi diagnosa dan masalah keperawatan, kolaborasi dan membantu dalam pencapaian tujuan yang ditetapkan dan mempasilitas koping, tahapan tindakan keperawatan ada 3 antara lain :
1.      Persiapan :
Perawat menyiapkan segala sesuatu yang perlu dalam tindakan keperawatan, yaitu mengulang tindakan keperawatan yang diidentifikasikan pada tahap intervensi,menganalisa pengetahuan dan ketermpilan yang diperlukan dalam mengetahui komplikasi dari tindakan yang mungkin muncul, menentukan kelengkapan dan menentukan lingkungan yang kondusif. Mengidentifikasi aspek hukum dan kode etik terhadap resiko dari kesalahan tindakan.
2.      Intervensi :
Pelaksanaan tindakan keperawatan yang bertjuan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional, adapun sifat tindakan keperawatan yaitu independen, interindependen,dan dependen.
       3.   Dokumentasi :
           Mendokumentasikan suatu proses keperawatan secara lengkap dan akurat.

E.       Evaluasi
       Hasil yang diharapkan meliputi:
1.      Nyeri berkurang
2.      Terpenuhinya kebutuhan mobilitas fisik
3.      Tidak terjadi cedera
4.      Terpenuhinya kebutuhan perawatan diri
5.      Status psikologis yang seimbang
6.      Terpenuhinya kebutuhan, pengetahuan dan informasi



BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Osteoporosis adalah kondisi terjadinya penurunan densitas/matriks/massa tulang, peningkatan porositas tulang, dan penurunan proses mineralisasi disertai dengan kerusakan arsitektur mikro jaringan tulang yang mengakibatkan penurunan kekokohan tulang sehingga tulang menjadi mudah patah (buku ajar asuhan keperawatan klien gangguan system musculoskeletal). Penyakit osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh, sehingga terjadilah osteoporosis.

B. Saran        
Tidak ada saran yang terlalu mengikat dalam  kasus ini, hanya saja diharapkan makalah ini bisa memberikan masukan bagi rekan- rekan mahasiswa calon  perawat, sebagai bekal untuk dapat memahami mengenai “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Osteoporosis” menjadi bekal dalam pengaplikasian dan praktik bila menghadapi kasus yang kami bahas ini.
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan maka penulis memberikan saran-saran sebagai berikut :
1. Pada pengkajian perawat perlu melakukan pengkajian dengan teliti melihat kondisi klien serta senantiasa mengembangkan teknik terapeutik dalam berkomunikasi dengan klien.
2. Agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas meningkatkan pengetahuan dan keterampilan serta sikap profesional dalam menetapkan diagnosa keperawatan.


                            DAFTAR PUSTAKA


Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan KeperawatanKlien Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Kumar, Vinay, Abul K. Abbas dan Nelson Fausto. 2005. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Seventh Edition. Philadelphia : Elsevier Saunders.
Lewis, Sharon L. 2007. Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical Problems Volume 2. Seventh Edition. St.Louis : Mosby.
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. Alih bahasa : Brahm U. Pendit. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1.Edisi 6.Jakarta : EGC.
Sherwood, Lauralee. Alih bahasa : Brahm U. Pendit. 2001. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC.
http://asuhankeperawatan4u.blogspot.com/2013/02/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan.html
http://www.4shared.com/office/4a5VvsYC/asuhan_keperawatan_osteoporosi.htm
http://www.infokeperawatan.com/susu-hanya-efektif-cegah-osteoporosis-sebelum-usia-30-tahun.html 





                         
Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)